Pozitívne ASLO a čo s tým ?

Streptokoky sú najčastejší bakteriálny patogén spôsobujúci infekcie horných dýchacích ciest u detí. Infekcia Streptococcus pyogenes skupiny A má väčšinou nekomplikovaný priebeh. Je však spojená s rizikom rozvoja postreptokokových následkov – reumatická horúčka, reaktívna artritída, glomerulonefritída. Pre správne stanovenie diagnózy týchto komplikácií je rozhodujúci sérologický dôkaz predošlej streptokokovej infekcie (ASLO, antiDNA-áza B). Ide o spoľahlivú, presnú a bežne dostupnú vyšetrovaciu metódu, ktorá ale vyžaduje správnu interpretáciu v kontexte klinických príznakov. Zvýšené hodnoty ASLO u bezpríznakových detí predstavujú častý problém v praxi.

Streptococcus pyogenes je grampozitívny, fakultatívne anaeróbny, beta-hemolytický streptokok, ktorý rastie vo dvojiciach, alebo tvorí retiazky. Patrí do skupiny A a je primárne patogénny pre človeka, ktorý je jediným prirodzeným zdrojom infekcie.

ASLO

Protilátky proti streptolyzínu O (antistreptolyzín – ASLO) slúžia na dôkaz prebiehajúcej infekcie, retrospektívnej diagnózy nedávno prebehnutej streptokokovej infekcie. Iich stanovenie má význam aj pri podozrení na hroziaci rozvoj aseptických neskorých následkov.  ASLO  – antistreptolyzín O je bielkovina produkovaná proti antigénu streptolyzín O, ktorý je súčasťou bunkovej steny streptokokov skupiny A. Tvorí sa aj pri infekciách spôsobených niektorými streptokokmi skupiny C a G.  Zvýšená hladina ASLO udáva, že v tele kolujú protilátky namierené proti streptokokom, ale aj proti vlastným tkanivám. Po neliečenej alebo nedostatočne liečenej streptokokovej infekcii  tak môžu imunitné reakcie viesť k neskorším závažným komplikáciám. Normálna hladina u zdravých ľudí je 200 IU/ml, u detí je vyššia hladina – 400 IU/ml. Je nevyhnutné posudzovať hlavne dynamiku protilátkovej odpovede. Protilátky proti streptolyzínu sa v krvi objavujú za 1 až 3 týždne po prepuknutí infekcie. Maximálne hodnoty bývajú po 3 až 6 týždňoch. Normálne hodnoty sa dosahujú do 6 až 12 mesiacov.

Anti DNáza B

Deoxyribonukleáza B (DNáza B) je ďalším produktom beta-hemolytického Streptococcus pyogenes. Protilátky proti DNáze B slúžia na diagnostiku hlavne poststreptokokových neskorých následkov. Indikáciou na vyšetrenie je podozrenie na reumatickú horúčku a akútnu glomerulonefritídu, ktorá vzniká prevažne po prekonaní kožných infekcií. Pozitívne hodnoty sú u dospelých > 200 U/ml a u detí > 300 U/ml .  Dôležité je posudzovať hlavne dynamiku protilátkovej odpovede. Tvorí sa za 1 až 2 mesiace po streptokokovej infekcii a  pretrváva dlhšie ako ASLO.

Pri zisťovaní zápalu v tele sa okrem ASLO testu robí aj CRP alebo sedimentácia erytrocytov na lepšiu diagnostiku. Je nutné posúdiť dynamiku protilátkovej odpovede, najlepšie z dvoch vzoriek odobraných na začiatku ochorenia a po 4 týždňoch po prvom odbere. Čím vyššia je protilátková odpoveď a čím dlhšie pretrváva zvýšená hladina ASLO a anti Dnázy, tým pravdepodobnejšia je komplikácia akútneho streptokokového ochorenia.

Kedy sa robia tieto vyšetrenia ?

Vyšetrenie má význam pri:

• Podozrení na reumatickú horúčku, streptokokovú angínu.
• Ak pacient prekonal neliečenú alebo nedostatočne liečenú infekciu horných dýchacích ciest.
• Opakujúcom sa zápale kĺbov – kolien, lakťov, členkov, ramien.
• Postihnutí srdcových chlopní, zrýchlenej srdcovej akcii, slabý zastretý tlkot srdca (pri zápale srdcového svalu)
• Pri chybách motoriky ako je zhoršený rukopis, ťažkosti s obliekaním, chôdzou, ktoré vymiznú pri spánku a zhoria sa pri strese alebo únave.
• Podozrení na zápal obličiek v súvislosti s prekonanou infekciou horných dýchacích ciest.

Rozdiely v dynamike titrov protilátok ASLO a anti DNázy B

Pri zistení zvýšených hodnôt ASLO a anti Dnázy je potrebné kompletné vyšetrenie pacienta na zistenie prítomnosti streptokoka. Je potrebné urobiť výter z hrdla a nosa, ORL vyšetrenie na prítomnosť zápalového ložiska a vylúčenie alebo potvrdenie zápalu dutín, zubné vyšetrenie na zistenie prítomnosti hnisavého zubného ložiska, vyšetrenie moču a kompletné zápalové testy.

Zvýšená hodnota môže poukazovať na:

• Prekonané streptokokové infekcie.
  • Streptokokovú angínu – akútny zápal krčných mandlí a okolitého lymfatického tkaniva. Prejaví sa horúčkou, začervenaním a presiaknutím hrdla a mandlí, bolesťou pri prehĺtaní, zväčšenými, bolestivými krčnými uzlinami, prípadne bolesťami hlavy.
  • Šarlach – kombinácia streptokokovej angíny so šarlachovou vyrážkou. Skorý výsev drobných škvŕn je najčastejšie v podbrušku, slabinách, vnútornej strane stehien a v podpazuší.
  • Ružu (erysipel)  – hlboké, zápalové, infekčné ochorenie kože a podkožia spôsobené streptokokmi (strept. pyogenes), ktoré vstupujú drobnými kožnými zádermi. Sú prítomné horúčky, bolesti kĺbov, miestne začervenanie kože, ktoré sa šíri pozdĺž lymfatických ciev .

• Neskoré následky streptokokových infekcií .
  • Reumatickú horúčku – zápalové ochorenie po neliečenej alebo zle liečenej infekcii streptokokom (prevažne horných dýchacích ciest). Podstatou je vznik protilátok proti streptokokom, ktoré skrížene reagujú proti vlastným tkanivám. Začína obvykle ako horúčkovité ochorenie s výskytom bolestivých zápalov kĺbov, ale predovšetkým zápalu srdca, ktorý môže viesť k chlopňovým chybám, poruchám rytmu, až k srdcovému zlyhaniu. Môžu sa vyskytnúť aj neurologické príznaky (neusporiadané pohyby) a kožná vyrážka či podkožné uzlíky .
  • Poststreptokokovú reaktívnu artritídu – zápal kĺbov vzniknutý v súvislosti so streptokokovou infekciou postihujúci veľké i malé kĺby a chrbticu ( pri reumatickej horúčke sú postihnuté prevažne veľké kĺby), trvajúci väčšinou dlhšiu dobu ako pri reumatickej horúčke .
  • Poststreptokokovú glomerulonefritídu – zápalové ochorenie obličiek s tvorbou protilátok poškodzujúcich predovšetkým glomeruly (kĺbka kapilár, ktoré sú obklopené puzdrom, kam sa filtruje z krvi prvotný moč), prejavuje sa slabosťou, opuchmi, vyšším krvným tlakom, zníženou tvorbou moču, niekedy sfarbeného do červena kvôli prítomnosti krvi .
• Falošne pozitívne nálezy pri tuberkulóze, aktívnom zápale pečene, kontaminácii vzorky baktériami.

Zvýšené ASLO – a čo ďalej ?

Sérologické vyšetrenia sú v prítomnosti klinických príznakov veľmi prínosnou metódou na stanovenie diagnózy postreptokokových následkov.

Prevencia a liečba stavov spojených s vysokým ASLO sa zabezpečuje:

• Dostatočnou liečbou streptokokových infekcii,
• Streptokoková angína alebo šarlach sa má liečiť Penicilínom plných 10 dní. Čím vyššie je ASLO v priebehu ochorenia, tým pomalšie sa dostane do normálnych hodnôt.

Pri zistení ložiska ( napr.v mandliach) je často potrebné operačné odstránenie mandlí, mŕtve zuby vytrhnúť – sú často miestom, kde sa streptokok usídli.

Asymptomatické nosičstvo

Častým klinickým problémom v ambulancii býva zistenie jednorázovo alebo opakovane zvýšeného titru ASLO a/alebo antiDNA-ázy B bez predošlých klinických známok akútnej streptokokovej infekcie a bez príznakov jedného z postreptokokových následkov. Dlhodobé podávanie Penicilínu pri pretrvávaní vysokých hodnôt ASLO a pri dobrom klinickom stave a riadne preliečenej infekcii sa v súčasnosti spochybňuje. Pokiaľ nedochádza k vzostupu titru protilátok, je správnejšie hovoriť o asymptomatickom nosičstve. Aký je presný klinický význam asymptomatickej streptokokovej infekcie či nosičstva nie je jasné. Pravdou však je, že až 50 % pacientov s reumatickou horúčkou neudáva v anamnéze predošlú faryngitídu. Nedá sa preto vylúčiť, že aj asymptomatické infekcie Streptococcus pyogenes môžu viesť k postreptokokovým následkom. Jedinými ložiskami nosičstva streptokokov môžu byť podnebná mandľa, prínosové dutiny, chrup a genitálie u dievčat.

Diagnóza u detského otorinolaryngológa

Stanovenie diagnózy chronickej tonzilitídy a sinusitídy patrí do rúk detského otorinolaryngológa. V prípade potvrdenia ložiska v tonzilách je indikovaná tonzilektómia pod penicilínovou clonou. Viaceré práce poukazujú na to, že antibiotická liečba chronickej tonzilitídy nie je prínosná, nevedie k eradikácii streptokokov z chronicky zmenenej tonzily a má ak tak iba profylaktický efekt počas trvania užívania antibiotík. Vo svetle týchto skutočností je aj indikácia preliečovania zvýšených hodnôt ASLO niekoľkomesačnými kúrami penicilínu, tak ako je zaužívaná v klinickej praxi, prinajmenšom otázna.

V prípade podozrenia na asymptomatickú streptokokovú infekciu je preto potrebné hľadať v anamnéze aj v objektívnom náleze klinické príznaky akútnej (faryngitída, angína) alebo chronickej (chronická tonzilitída) streptokokovej infekcie alebo postreptokokových následkov (hematúria, artritída, exantém, chorea). Pri ich absencii sú v našich podmienkach deti so „zvýšeným ASLO“ už tradične odosielané za účelom vylúčenia reumatickej horúčky do reumatologickej ambulancie. Vzhľadom na to, že diagnóza reumatickej horúčky ani postreptokokovej reaktívnej artritídy sa bez klinických príznakov stanoviť nedá, je takéto vyšetrenie bez prínosu pre pacienta a predstavuje pre neho zbytočnú záťaž. Reumatologické vyšetrenie pri zvýšených hodnotách ASLO a antiDNA-ázy B je indikované len v prípade prítomnosti artritídy, respektíve iných hlavných príznakov reumatickej horúčky, alebo aspoň anamnestickom údaji o takýchto ťažkostiach. Pri podozrení na asymptomatickú streptokokovú infekciu je pacienta potrebné odoslať na odborné vyšetrenie detskému otorinolaryngológovi za účelom vylúčenia chronickej tonzilitídy a indikácie prípadnej tonzilektómie. Pre úplnosť vyšetrenia je pacienta vhodné odoslať na stomatologické a u dievčat aj gynekologické vyšetrenie.

Záver

Sérologické metódy stanovenia protistreptokokových protilátok sú dostupné, spoľahlivé a reprodukovateľné laboratórne vyšetrenia, ktoré nachádzajú uplatnenie najmä v diagnostike postreptokokových následkov. Vzhľadom na chýbanie validovaných referenčných hodnôt pre slovenskú detskú populáciu je vzostup titru ASLO a ant-iDNAázy a najmä ich kombinácia najspoľahlivejšou metódou detekcie prekonanej streptokokovej infekcie. Poznanie špecifickosti a dynamiky týchto protilátok umožňuje ich správne hodnotenie v kontexte klinických príznakov a tým aj manažment a v indikovaných prípadoch aj odoslanie zodpovedajúcemu odborníkovi.