Najčastejšie poškodenia a poranenia ramenného kĺbu a ako ich liečiť

Ramenný kĺb je pre unikátnu schopnosť veľkého rozsahu hybnosti  a zároveň stability, jedným z najzraniteľnejších kĺbov. Chronická  bolesť s obmedzením hybnosti – impingement syndróm, nestabilita či poškodenie rotátorovej manžety može vzniknúť z viacerých príčin.

Ktoré sú najčastejšie poškodenia a poradenia ramenného kĺbu?

• Úraz – najčastejší úraz ramena je jeho vykĺbenie – „luxácia“, alebo poškodenie väziva AC kĺbu (akromioklavikulárneho) kĺbu. Tieto typy poranení veľmi často vznikajú po páde na lyžiach alebo z bicykla. Najrizikovejším športom je hokej, pretože ramenný kĺb je pri tomto športe extrémne namáhaný a vyskočenie pozorujeme  už u mladých „hokejistov“. Zvláštnou kategóriou je skupina športovcov s opakovanými „mikroúrazmi – mikrotraumami„. Ide o volejbalistov, tenistov, hádzanárov, ale aj ťažko pracujúcich ľudí, ktorí sústavne preťažujú svoje rameno v nadhlavovej polohe „švihu“ a  tak poškodia jeho mäkké štruktúry (overuse injury).

• Degeneratívne zmeny (artróza) – postupné degeneratívne (artrotické ) zmeny na chrupavkách a kostiach ramena spôsobujú bolesti, ktoré limitujú hybnosť a silu ramenného kĺbu. Najčastejšie ide o impingement syndróm a AC artrózu, keď dochádza ku vytvoreniu kĺbnych výrastkov a usadením kalcia v šľachách  ramena.

• Vrodené zmeny – do tejto skupiny zaraďujeme pacientov s hypermobilitou a instabilitou  ramenného kĺbu (MDI). Ťažkosti sú neúrazového charakteru. Ide o genetickú „voľnosť“ kĺbneho púzdra a vaziva.

Luxácia ramena

Čo je vykĺbenie – luxácia ramena?

Vykĺbenie ramenného kĺbu je stav keď hlavica ramennej kosti opustí kĺbnu jamku a zakliní sa v nesprávnej polohe. Ak dôjde ku čiastočnému posunu hlavice z jamky a následnému návratu do kĺbu – ide o „subluxáciu“ – čiastočné vykĺbenie. K vykĺbeniu dochádza najčastejšie pri páde na vystretú a navonok vytočenú hornú končatinu.

Aké sú príznaky luxácie ramena a aká je terapia?

Rameno môže vyskočiť – luxovať dopredu, dozadu a nadol. V 93% dochádza ku prednej dolnej luxácii. Kĺbová jamka ostane prázdna a pridruží sa výrazná bolesť. Postupne zväčšujúci sa spazmus svalov môže bolesť zvyšovať.

Možno pozorovať deformitu, opuch, limitáciu hybnosti a oslabenie ramena. Pri luxácii dochádza ku poškodeniu mäkkých častí ako je kĺbne púzdro, labrum či okolité šľachy a svaly. Menej často dochádza aj ku poškodeniu nervu a cievy. Diagnóza sa stanovuje pomerne ľahko pri klinickom vyšetrení lekárom. Röntgenové vyšetrenie ramena nález potvrdzuje a odhaľuje prípadné pridružené zlomeniny.

Ako sa luxácia lieči?

Liečba akútnej luxácie ramena spočíva v jej repozícii. Napravenie hlavice ramennej kosti do kĺbnej jamky je potrebné vykonať čo najskôr, optimálne ihneď po úraze. Ak sa rameno nedá napraviť, je potrebné ošetrenie na  chirurgickej ambulancii. Po repozícii sa rameno fixuje vo fixátore. Odporúčané je prikladanie studených obkladov na rameno 3 – 5x denne a analgetická liečba tabletkami.

Moderný koncept liečby luxácie ramena – Bankartova operácia

Pri vykĺbení dochádza  ku poškodeniu mäkkých štruktúr ramena. Väzivá a  kĺbne púzdro sa natiahnu alebo až roztrhnú. Najčastejší typ poškodenia je Bankartova lézia, ktorá často vedie, najmä u mladých ľudí, ku vzniku chronickej nestability – opakovanej luxácii. Svetové štatistiky poukazujú až na 95% riziko opakovanej luxácie do jedného roku od úrazu v skupine do 20 rokov. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI) odhalí alebo vylúči prítomnosť Bankartovej lézie.

Pri potvrdení Bankartovej lézie sa odprúča najmä mladej vekovej skupine artroskopia ramenného kĺbu so súčasným prišitím poškodeného väziva ku kĺbnej jamke pomocou minikotvičiek. Tento druh operácie sa nazýva aj Bankartova operácia. Touto operáciou sa minimalizuje riziko opakovanej luxácie na cca 5 -10 %. Pri negatívnom náleze na MRI sa odporúča 7-10 dňový kľudový režim vo fixátore. Po ústupe bolestí a opuchu sa začína s rehabilitačným programom na obnovenie rozsahu hybnosti a posilnenie svalových skupín.

Instabilita ramena 

Čo je traumatická instabilita ramena?

Ide o poúrazový stav ramena, kedy dochádza ku opakovanej luxácii- vykĺbeniu ramena už čoraz častejšie a pri jednoduchších pohybom alebo úrazoch. Hovoríme že rameno mi „vyskakuje“.

Ako sa diagnostikuje instabilita ramena?

Diagnostika nestabiílneho ramena je pomerne jednoduchá. Anamnestické údaje od pacienta opisujú opakované epizódy vykĺbenia po úraze. Pri klinickom vyšetrení lekárom je dominantný pozitívny Aprehentačný test, kedy pacient v určitej polohe ramena pocituje strach z možnej luxácie. Doplňujúce rádiodiagnostické metódy ako je  napr. MRI napomáhajú ku finálnej diagnóze a indikácii ku operačnej liečbe.

Čo zapríčinuje instabilitu ramena?

Instabilita vzniká  po opakovaných úrazoch ramenného kĺbu spojeného s jeho vykĺbením. Pacienti s takýmito ťažkosťami „dobre“ poznajú pohotovostné ambulancie, kde im lekári rameno naprávali a zafixovali. Po troch týždňoch začali rehabilitovať. Po liečbe sa stav zlepšil, ale luxácie sa následne opakovali. Pocit strachu z vykĺbenia je čoraz väčší, pretože k nemu dochádza čoraz „ľahšie“.

Najčastejšie sú postihnutí hokejisti, ale nestabilita vzniká často aj u bežných rekreačne športujúcich ľudí, napriklad po lyžiarskych úrazoch. Patologickým podkladom nestability ramenného kĺbu je Bankartova lézia. Ide o poškodenie kĺbneho púzdra a labra v mieste jeho úponu na kostný okraj kĺbnej jamky. Vzniká často už po prvom úraze.

Aké typy instability existujú ?

• Poúrazová – Traumatická (TUBS) – jej vznik je vždy spojený s úrazom. Vyskytuje sa na jednom ramene v jednom smere. Na MRI je prítomná Bankartova lézia. Liečba je chirurgická. Vrámci všetkých instabilít je najčastejšia (95%).
• Vrodená – Atraumatická (AMBRI) – vzniká bez úrazu. Je často prítomná vo viacerých smeroch (MDI) na oboch ramenách. Liečba je prevažne konzervatívna. Vyskytuje sa asi v 5%.
• Mikroinstabilita (AIOS). Najčastejšie vzniká z nadmerného opotrebovania ramena (overuse) u vrcholových športovcov a u ťažko pracujúcich ľudí. Úplné vykĺbenie nie je prítomné. Stav je spojený s chronickou bolesťou.

Aká je najmodernejšia liečba instability ramena?

Traumatická instabilita je indikáciou na operačnú liečbu. V súčastnosti je najmodernejšou a najuznávanejšou technikou Bankartova artroskopická operácia, pri ktorej sa kĺbne púzdro a labrum prifixuje ku kostnej jamke pomocou minikotvičiek.

AC luxácia

Čo je AC luxácia?

Akromioklavikulárna luxácia je klinický stav, keď po úraze dôjde ku čiastočnému alebo úplnému roztrhnutiu väziva a vonkajšia časť kľúčnej kosti vyskočí z kĺbu a „trčí“ nad ramenom. K tomuto druhu úrazu dochádza po páde na vystretú hornú končatinu, alebo po priamom náraze ramena o tvrdý predmet.

Aké sú príznaky AC luxácie a ako sa diagnostikuje?

Bolesť a palpačná citlivosť nad ramenom, prípadne deformita pri vyskočení kľúčnej kosti nahor sú typickými príznakmi tejto diagnózy. RTG vyšetrením sa stanovuje rozsah poškodenia ligament a kĺbneho púzdra. Pri ľahkých formách sa používa porovnávacie röntgenové vyšetrenie so zdravou stranou so závažím v ruke.

Ako sa AC luxácia lieči?

AC luxácia sa lieči obyčajne v ľahších prípadoch konzervatívne. Rameno sa uloží na záves a udržuje sa v kľude 3 týždne. Prikladajú sa studené obklady na zníženie bolesti a opuchu. Rehabilitačný program trvá cca 2 mesiace a po troch mesiacoch dochádza ku plnému vyhojeniu poškodeného väziva. Avšak v ťažších prípadoch poškodenia si stav vyžaduje operačné riešenie.

Čo je Impingement syndróm?

Impingement syndróm je bolestivý stav ramenného kĺbu spôsobený iritáciou až zápalovou reakciou synoviálneho vačku (subakromionálna burza) pod akromionom (lopatkový výbežok). Funkciou burzy je lubrikačný efekt medzi šľachami rotátorovej manžety a akromionom.

Ak dochádza ku postupnému zužovaniu priestoru medzi akromionom a hlavicou ramennej kosti, pociťujeme bolesť, ktorá sa často mení na chronickú. Pritom dochádza ku porušeniu optimálnej biomechaniky ramena. Tak môže dôjsť ku zápalu až poškodeniu šľachy m. supraspinátus (rotátorova manžeta) najmä pri mechanickom kontakte hlavice humeru s akromionom.

Tento problém vzniká z viacerých príčin.

• Bez úrazu – z genetickej predispozície, kedy dochádza ku zmene anatomického tvaru akromionu najmä vo veku nad 40 rokov s prípadným ukladaním kalcifikátov v tejto oblasti.
  b) Dlhodobé preťažovanie pri práci, nadhlavové športy ako je tenis a volejbal (overuse injury), prípadne kanoistika.
• Po úraze ramena – najčastejšie ide o pád na lyžiach či z bicykla, keď hlavica ramena narazí do akromionu a spôsobí stlačenie a poškodenie rotátorovej manžety. V týchto prípadoch môže dôjsť ku zakrvácaniu do subakromionálnej burzy a poškodeniu šľachy m.supraspinatus. Počiatočné výrazné bolesti pri dvíhaní ramena sa postupne zmierňujú, ale často prechádzajú do chronického štádia s obmedzením rozsahu hybnosti – najmä nad úroveň ramien.

 Aké sú spôsoby liečby impingementového syndrómu?

• Protizápalová liečba nesteroidnými antireumatikami a masťami– v počiatočných štádiách je liečba konzervatívna. Spolu s cielenou rehabilitáciou môžu vyliečiť tento stav impingového syndrómu. Veľa pacientov však pociťuje kolísavé ťažkosti s postupným zhoršovaním. S pribúdajúcim časom môže dôjsť ku zväčšovaniu poškodenia šliach rotátorovej manžety a výraznému obmedzeniu hybnosti ramena, čo komplikuje následnú liečbu. Tento stav sa nazýva syndróm zmrznutého ramena (frousen shoulder).
• Operačná liečba je indikovaná pri zlyhaní konzervatívneho postupu v rozvinutých štádiách. Artroskopicky môžeme nielen diagnostikovať, ale zároveň aj ošetriť degeneračné a zápalové zmeny. Pri zápale, zväčšení a zrastoch subakromionálnej burzy (subakromionálnej burzitíde) uvoľňujeme zrasty (adhézie) a vykonávame jej čiastočné alebo úplné odstránenie (bursectomiu). Mechanické zúženie subakromionálneho priestoru s prípadnými kalcifikátmi sa ošetruje artroskopicky pomocou tenkej frézky s odsávaním, pričom odstraňujeme aj cca 2-3 mm prednej časti akromionu (subakromionálna dekompresia). Pri kompletnom poškodení – roztrhnutí rotátorovej manžety je operačná liečba rozšírená o tzv. sutúra rotátorovej manžety.

Prečo nezanedbávať včasnú pomoc pri ramenných ťažkostiach

V dennej praxi sa stretávame s pacientami, ktorí svoje ťažkosti s ramenným kĺbom bagatelizujú a veria  že to „prejde“ samé. Lekára vyhľadajú neskoro a tak čakajú na „množstvo“ luxácií ramena, bolesť a obmedzenie hybnosti tolerujú až pokiaľ im to výrazne nelimituje denný život. Vieme však, že aj moderná medicína dosahuje lepšie výsledky pri rýchlej a správnej diagnostike a liečbe  napr. najmodernejšími artroskopickými operáciami. Včasná diagnostika a liečba ramenných ťažkostí, vrátane moderných artroskopických operácií, sú kľúčové pre zabránenie zbytočným komplikáciám a zlepšenie kvality života pacientov.

 MUDr. Vladimír Lupták

www.sportclinic.sk