Alergia a Astma v tehotenstve

Astma a alergie patria v súčasnosti medzi najčastejšie komplikácie počas tehotenstva. Približne 4 % tehotenstiev je komplikovaných astmou. V tomto období u 1/3 žien dôjde k zlepšeniu astmy, u 1/3 k zhoršeniu a v poslednej tretine sa priebeh astmy nemení. Čím závažnejší je stupeň astmy, tým skôr dôjde k jej exacerbácií počas tehotenstva. K najčastejšiemu výskytu exacerbácií dochádza medzi 24. a 36. týždňom a maximum výskytu je okolo šiesteho mesiaca tehotenstva. V poslednom mesiaci dochádza k stabilizácií ochorenia približne u 90% pacientiek a to i v prípade pacientiek s ťažkou astmou.

Astma alebo alergia matky môže mať významne negatívne vplyvy na plod. Hypoxia vznikajúca pri ťažkej astme môže viesť k hypoxii plodu, môže vznikať hypertenzia a dehydratácia u matky a tým redukovať prietok krvi uteroplacentárnou jednotkou. Hlavne v prípadoch nedostatočne kontrolovanej astmy dochádza k zvýšeniu perinatálnej mortality, narastá počet predčasných pôrodov hlavne u matiek so steroid-dependentnou astmou. Taktiež bolo u nich zaznamenané zníženie hmotnosti plodu. Vo zvýšenej miere u astmatických matiek sa môže vyskytnúť preeklamsia, predčasný pôrod, pôrod cisárskym rezom a predpôrodné krvácanie.

Má antiastmatická liečba vplyv na plod?

Jednou z najviac diskutovaných otázok je možnosť poškodenia plodu antiastmatickou liečbou. V prvom rade však nedostatočne kontrolovaná astma počas tehotenstva predstavuje podstatne väčšie riziko pre plod ako realizovaná antiastmatická liečba! Väčšina v súčasnosti používaných antiastmatických liekov je dobre tolerovaná a bezpečná pre plod. Management astmy u tehotných sa len mierne odlišuje od managmentu netehotných. Najdlhšie skúsenosti sú s krátko pôsobiacimi β2mimetikami (slabutamol), kde nie sú žiadne poznatky o ich negatívnom vplyvne na vývoj plodu. V prípade teofylínu doterajšie štúdie nedokázali vzostup frekvencie kongenitálnych malformácií, je však možná zvýšená incidencia preeklapsie.

Inhalačné a orálne kortikoidy

Najdiskutovanejšou otázkou však ostávajú inhalačné kortikoidy. Na jednej strane sa zdá, že v prípade inhalačných foriem už bola u bežnej populácií prekonaná kortikofóbia. V prípade tehotných astmatičiek však, zdá sa, pretrváva. Jednoznačne treba povedať, že ide o najúčinnejšiu liečbu astmy. Sledovania z posledných rokov bezpochyby dokázali, že pacientky, ktoré neboli liečené inhalačnými steroidmi, mali častejšie exacerbácie astmy a boli častejšie hospitalizované ako tie, ktoré túto liečbu dostávali. V prípade beklometazonu sa nepotvrdila zvýšená incidencia kongenitálnych malformácií. Taktiež sa vylúčil jeho podiel na nízkej pôrodnej váhe, čo bolo zaznamenané len v prípadoch ťažkej astmy so súčasnou liečbou perorálnymi kortikodmi. Najbezpečnejší inhalačný kortikoid v súčasnosti je budesonid, ktorý bol na základe sledovania výskytu malformácií u 2014 novorodencov preradený zo skupiny C do B podľa FDA klasifikácie. Zároveň má lepšiu účinnosť a výhodnejšie farmakokinetrické vlastnosti ako beklometazon, hlavne čo sa týka potenciálneho systémového efektu. Ďalšie u nás dostupne inhalačné kortikoidy (flutikazon, flunisolid) vzhľadom k neexistencií relevantných štúdií nie sú v tehotenstve odporúčané a sú zaradené v skupine C.

V prípade orálnych kortikoidov sú lepšie popísané nežiaduce účinky na plod. V tomto prípade sa vyskytuje sa nižšia pôrodná váha, súčasne sa môže zvyšovať výskyt preeklampsie, hypertenzie a gestačného diabetu u matiek. Na druhej strane je podanie p.o. (prípadne parenterálneho) kortikoidu v prípade ťažšej akútnej exacerbácie astmy, respektíve ťažkej perzistujúcej nekontrolovanej astmy, podstatne výhodnejšie pre matku i plod, ako ich nepodanie.

Ako zvládnuť astmu počas tehotenstva

Prvoradé je zvládnuť astmu ešte pred otehotnením, čo je možné až v 90-95% prípadoch. Je treba poučiť pacientku, aby svojvoľne nevysadzovala odporúčanú liečbu.

Adekvátna liečba alergickej rinitídy vzhľadom na v súčasnosti presadzovaný „koncept jednotných dýchacích ciest“ znižuje potenciálne riziko exacerbácie astmy. Z tohto pohľadu za veľmi významnú považujeme alergénovú imunoterapiu („desenziblizáciu“) štandardizovanými preparátmi, významný efekt má aj v prípade alergickej astmy. Európska asociácia pre alergológiu a klinickú imunológiu odporúča v tejto liečbe pokračovať, ak bola zahájená pred otehotnením a neukončovať ju. Neodporúča sa začínať s jej podávaním počas tehotenstva.

V prípade nutnosti použitia perorálnych antihistaminík volíme l. generačné (dithiaden, Fenistil…), ktoré sa javia bezpečnejšie ako II. generačné, i keď sú to uzávery len na základe dlhodobej skúsenosti s nimi. Ako alternatíva prichádza do úvahy cetirizin a to až v treťom trimestri. Liekom prvej voľby alergickej nádchy sú však lokálne podávače kromoglykáty.

Liečba chronickej astmy počas tehotenstva

Samotná liečba astmy sa riadi stupňovitým managmentom podľa GINA pravidiel (Global Initiative fór Asthma), vypracovaných pre dospelých astmatikov, pochopiteľne s obmedzením tých preparátov, s ktorými sú najmenšie skúsenosti (viď tabuľku 1). Najprepracovanejšie smernice pre liečbu astmy pre tehotné ženy sú v Národnom vzdelávacom a preventívnom programe pre astmu v USA z roku 1993.

V prípade intermitentnej astmy používame krátkodobo pôsobiace ß2mimetiká, pre ľahkú perzistujúcu astmu je nutné pridať protizápalovú liečbu, inhalačný kromoglykát alebo liečbu kortikoidom. V prospech inhalačných kortikoidov ako lieku voľby v tejto fáze ochorenia hovorí väčšina štúdií.

V prípade stredne ťažkej perzistujúcej astmy sme nútení buď zvýšiť dávku inhalačného kortikoidu na 2000ug inhalačného beklometazonu resp. ekvivalentu dávku budesonidu (1600ug) alebo, čo sa zdá výhodnejšie, k liečbe pridať retardovaný teofylínový preparát. V bežnej populácii sa v súčasnosti v tomto štádiu ochorenia ako liekom voľby stali fixné kombinácie inhalačného kortikoidu a dlhodobo pôsobiaceho ß2mimetika: flutikazon+salmeterol (Seretide) a budesonid+formoterol (Symbicort) (14). Pre tehotné ženy však vzhľadom k nedostatočne overenej bezpečnosti salmeterolu a formoterolu (skupina C podľa klasifikácie FDA) nie je táto kombinácia vhodná. Obdobná situácia platí i pre ďalšie protizápalové preparáty zo skupiny antileukotriénov: montelukast i keď sú podľa FDA klasifikácie zaradené do skupiny B a na zvieratách pri 100-násobnej terapeutickej dávke nebol pozorovaný teratogénny efekt. V smerniciach sú doporučené len ak iná liečba zlyhá a jednoznačne je dokázaná ich účinnosť.

Liečba ťažkej perzistujúcej astmy sa často nezaobíde bez podávania perorálnych kortikoidov, či už intermitetne alebo kontinuálne. U tých pacientov, ktorí dostáva­li dlhšiu dobu p.o. kortikoidy je treba počas pôrodu podávať systémovo hydrokortizon z dôvodu rizika insuficiencie nadobličiek.

Liečba akútnej exacerbácie má podobný postup ako u bežného astmatika, vhodné je samozrejme pacientku na krátky čas hospitalizovať, (tabuľka č. 2)

Jednou z najviac diskutovaných otázok je možnosť poškodenia plodu antiastmatickou liečbou. V prvom rade však nedostatočne kontrolovaná astma počas tehotenstva predstavuje podstatne väčšie riziko pre plod ako realizovaná antiastmatická liečba!